T R I B U N A L E    D E I    D I R I T T I    D E I    P U B B L I C I

                  D I P E N D E N T I        D E L L A           L  O  M  B  A  R  D  I  A

Tri.Di.Pu.Di.

LA   DOMANDA  DI    ISCRIZIONE

Il Tribunale dei Diritti dei Pubblici Dipendenti

Il Tri.Di.Pu.Di.

La Domanda di Iscrizione

 

 

 

           DOMANDA  di  ISCRIZIONE

 

Io sottoscritto/a ______________________________nato/a  il __________ a  ____________________________

 Prov. _____Residente in ______________________ Prov. _____ CAP ________ Via_______________________

 Tel. ______________ Qualifica ____________________ Amministrazione di appartenenza   __________________   

_________________Con sede in_____________________  CAP_______Via_______________________N.____

 C H I E D O

 l’iscrizione al Tribunale dei Diritti dei Pubblici Dipendenti della Lombardia (Tri. Di. Pu. Di.).

 DICHIARO

Di  aver  preso visione dello statuto e di  accettarlo senza riserve,  impegnandomi a contribuire  alla  realizzazione  degli

 scopi dell’Associazione.

 Il pagamento  della  quota  associativa di € 50 per l’anno  2005  viene  effettuato  a favore del Tri. Di. Pu. Di. mediante :

 ¨          Bonifico  effettuato  in  data_____________ presso  la  Banca BIPOP-CARIRE,  Filiale di  Lecco  sulle seguenti

           coordinate bancarie : c.c. 237353  Cin V ;   Abi 05437  Cab 22900;

 ¨          Assegno bancario/circolare n° ……..……………emesso in data …………tratto sulla Banca ………………….…

 ¨          Pagamento in contanti a fronte del quale si rilascia ricevuta n° ……………. del ………………………………….  

Autorizzo l’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art.10 L. n. 675/96 e successive modificazioni e consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari del Tri. Di. Pu. Di.

 

 DATA _______________                                                                                       FIRMA ________________________

  

Il Presidente del Consiglio Direttivo rilascia al nuovo socio  la tessera n.____________

FIRMA per RICEVUTA                               

                                                                                                                                   IL  PRESIDENTE

                                                                                                                              (dr. Calogero Sanfilippo)

 

 

 

 

 

 

 

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